Das Fehlen von Spermien bei der Samenanalyse wird als Azoospermie bezeichnet. Während 1% der Männer keine Spermien im Samen haben, haben 10-15% derjenigen, die sich wegen Unfruchtbarkeit bewerben, keine Spermien im Samentest. Azoospermie ist grundsätzlich in zwei Teile geteilt;
- Geringe oder keine Spermienproduktion (nicht-obstruktive Azoospermie). (60%)
- Unfähigkeit, die Spermien aufgrund einer Obstruktion in den Samenleitern trotz normaler Spermienproduktion auszustoßen (obstruktive Azoospermie). (40%)
Es ist wichtig, bei Patienten mit Azoospermie zwischen obstruktiver Azoospermie und nicht-obstruktiver Azoospermie zu unterscheiden. Anamnese, körperliche Untersuchung, 2 Spermienanalysen und Hormonprofil (FSH, Testosteron) des Patienten reichen für eine erste Einschätzung aus. Mit diesem Befund kann bei 90 % der Patienten die Art der Azoospermie bestimmt werden. Während die meisten Patientinnen mit obstruktiver Azoospermie korrigierbare Pathologien aufweisen, ist eine Schwangerschaft bei nicht-obstruktiver Azoospermie nur mit Methoden der assistierten Reproduktion möglich.
Bei Patienten mit unzureichender Spermienproduktion in den Hoden und daher keinen Spermien in der Spermienanalyse (nicht obstruktive Azoospermie) sollte die Methode der chirurgischen Spermiengewinnung aus dem Hoden (TESE) versucht werden.
TESE, die wichtigste Entwicklung in der Behandlung von Unfruchtbarkeit, ist eine Methode zur Suche von Spermien aus Hodengewebe durch einen offenen chirurgischen Eingriff. Mit dieser Methode wurden kleine Herde der Spermienproduktion in den Hoden gezeigt und Spermien in diesen Herden gewonnen, und es wurde gezeigt, dass es möglich war, Kinder zu bekommen, indem man die In-vitro-Fertilisationsmethode mit den gewonnenen Spermien ausprobierte (Palermo-1992). Während die TESE früher mit der Methode durchgeführt wurde, mehr Stücke aus dem Hoden zu entnehmen, wurden später mit der Methode der Mikrodissektion (Mikro-TESE) unter dem Mikroskop weniger Proben entnommen und ein höherer Erfolg erzielt (Schlegel-1999).
Es ist die anerkannte Methode zur Spermiengewinnung bei Patienten, die keine Spermien in der Samenanalyse haben (Azoospermie), und dies ist bekanntermaßen mit einer unzureichenden Spermienproduktion in den Hoden verbunden.
TESE ist ein chirurgischer Eingriff. Es kann mit Allgemein-, Regional- oder Samenstrang- und Lokalanästhesie der Haut durchgeführt werden. Beide Hoden können mit einem kleinen Schnitt in der Mittellinie des Hodensacks erreicht werden. Proben werden von einem oder beiden Hoden entnommen. Unter dem Operationsmikroskop werden bei 15-25-facher Vergrößerung ausreichend Proben von besonders vollen, undurchsichtigen und großen Geweben entnommen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit Spermien im Hoden finden. Die Operation wird beendet, nachdem Spermien gefunden wurden oder wenn festgestellt wurde, dass eine ausreichende Probenentnahme erfolgt ist. Mit den dabei gewonnenen Spermien kann eine In-vitro-Fertilisation versucht oder die Spermien eingefroren und in Zukunft verwendet werden.
Während bei der Methode der Entnahme vieler Hodengewebestücke mit bloßem Auge, der sogenannten konventionellen TESE, die Wahrscheinlichkeit, Spermien zu finden, bei 35 % liegt, ist der Erfolg beim Spermienfund bei der mikroskopischen Untersuchung mit Mikro-TESE auf 55 % gestiegen. In Fällen, in denen Spermien aus den Hoden gewonnen werden, liegt die Schwangerschaftsrate bei etwa 30-40 %.
Mikro-TESE ist eine reproduzierbare Methode. Wenn Spermien in der ersten Mikro-TESE gefunden werden, sind die Spermienentnahmeraten auch bei rezidivierenden Mikro-TESEs hoch. Wenn TESE wiederholt werden soll, sollten 6 Monate abgewartet werden. Nach einer erfolglosen TESE mit bloßem Auge, wenn eine zweite Mikro-TESE durchgeführt wird, können Spermien mit einer Rate von 25-44% erkannt werden. Wenn die Mikro-TESE zum zweiten Mal nach einer erfolglosen Mikro-TESE durchgeführt wird, sind die Spermienentnahmeraten ziemlich niedrig (6-10 %).
Mikro-TESE und Genetik:
Bei Patienten ohne Spermien in der Spermienanalyse (Azoospermie) steigt die Rate an Anomalien in Gentests (Karyotyp und Mikrodeletion des Y-Chromosoms). Daher sollten diese genetischen Tests durchgeführt werden, bevor Techniken der assistierten Reproduktion (In-vitro-Fertilisation/Impfung) angewendet werden. Auf dem kurzen Arm des Y-Chromosoms gibt es 3 Regionen namens AZFa, AZFb und AZFc, die mit der Spermienproduktion zusammenhängen. Anomalien in einer dieser Regionen beeinflussen die Spermienproduktion in unterschiedlichem Maße. Bei Patienten ohne Spermienproduktion wird die AZFa-Anomalie mit 5 % am wenigsten gesehen, während AZFc mit 65-70 % am häufigsten gesehen wird.
Bei einer Anomalie in der AZFc-Region können Spermien in der Samenflüssigkeit gefunden werden (38 %). Darüber hinaus können bei Patienten mit Anomalien in der AZFc-Region 50-75 % der Spermien nach Mikro-TESE gewonnen werden. Bei vollständigem Mangel in den AZFa- und AZFb-Regionen können Spermien sowohl in der Samenflüssigkeit als auch beim TESE-Verfahren nicht gefunden werden. Es wurden keine phänotypischen (Erscheinungsbild-) Anomalien berichtet, mit Ausnahme einer abnormalen Spermienproduktion bei Männern mit Mikrodeletion des Y-Chromosoms. Jungen mit einer Mutation in der AZF-Region haben diese Mutation auch häufiger bei Jungen, die durch In-vitro-Fertilisation geboren werden. Daher wird eine genetische Untersuchung für Jungen empfohlen, die von diesen Patienten geboren wurden. Da die AZF-Region jedoch auf dem Y-Chromosom getragen wird, besteht kein Risikofaktor für Mädchen.
Das Klinefelter-Syndrom wird bei 3 % der unfruchtbaren Patientinnen und etwa 11 % der Patientinnen ohne Spermien diagnostiziert. Es ist normalerweise durch einen schweren Spermienmangel oder keine Spermien in der Samenanalyse gekennzeichnet. Bei diesen Patienten ist die Genetik im Allgemeinen 47 XXY und mit dem Mikro-TESE-Verfahren können Spermien in den Hoden mit einer Rate von 55 % gewonnen werden. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass, wenn der Testosteronspiegel vor der Mikro-TESE bei Klinefelter-Patienten mit niedrigem Testosteronspiegel erhöht wird, die Spermienfundrate im Hoden bis zu 77 % erreichen kann.
Der wichtigste Vorteil der Spermiengewinnungsmethode mit Micro-TESE im Vergleich zu anderen Spermiengewinnungsmethoden besteht darin, dass die Spermienfindungsrate und die gewonnene Spermienmenge dank der Verwendung eines Mikroskops während der Operation zunehmen. Gleichzeitig können dank des Mikroskops auch minimale Blutungen während der Operation bemerkt und notwendige Eingriffe vorgenommen werden. So werden Blutansammlungen, sogenannte Hämatome, nach der Operation verhindert. Außerdem werden während des Eingriffs weniger Teile entnommen, sodass die Hormonproduktion der Hoden möglichst wenig beeinträchtigt wird.
Früher wurde angenommen, dass viele Faktoren die Erfolgsrate des Mikro-TESE-Verfahrens beeinflussen. Insbesondere haben Studien gezeigt, dass der Hormonspiegel (FSH, Inhibin b) und das Hodenvolumen des Patienten kein Indikator für die Spermienverfügbarkeit sind. Die wichtigsten Parameter, die den Erfolg des Eingriffs beeinflussen, sind der Status der Gentests des Patienten und das pathologische Ergebnis des entnommenen Hodengewebes. Insbesondere bei einigen genetischen Störungen (AZFa,b) nimmt die Spermienfindugsrate ab. Darüber hinaus ist für eine hohe Spermienfindugsrate Lernkurve erforderlich. Nach 50 Patienten gab es einen signifikanten Anstieg der Spermienentnahmerate.
Ein weiterer wichtiger Faktor für den Erfolg von Micro-TESE ist die Erfahrung des Embryologielabors, das im Hodengewebe nach Spermien sucht.
Der Patient wird noch am selben Tag entlassen.
Als Ergebnis der ausführlichen Laboruntersuchung wird noch am selben Tag (2-3 Stunden) gemeldet, ob am Ende der Operation Spermien gefunden werden.
Die Fäden müssen nicht entfernt werden, da sie sich von selbst auflösen.
Es wird empfohlen, dass der Patient eine Woche lang ein Hängehöschen trägt.
Körperliche Aktivität und schweres Heben sind zwei Wochen lang nicht erlaubt.
Nach einer Woche ist Geschlechtsverkehr erlaubt.