Semen analizinde sperm olmamasına azospermi denir. Erkeklerin %1’inde semende hiç sperm bulunmaz iken kısırlık nedeniyle başvuranların %10-15’inde semen analizinde sperm bulunmaz. Azospermi temel olarak ikiye ayrılır;
- Sperm üretiminin az veya hiç olmaması (non-obstrüktif azospermi). (%60)
- Normal sperm üretimi olmasına rağmen sperm kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle spermin dışarı atılamaması (obstrüktif azospermi). (%40)
Azospermi saptanan hastalarda obstrüktif azospermi ve non-obstrüktif azospermi ayırımı yapmak önemlidir. Hastaların tıbbi öyküsü, fizik muayene, 2 semen analizi ve hormon profili (FSH, Testosteron) başlangıç değerlendirme için yeterlidir. Bu bulgularla hastaların %90’ında azospermi tipi belirlenebilmektedir. Obstrüktif azospermi saptanan hastaların çoğunda düzeltilebilir patolojiler mevcut iken, non-obstrüktif azospermi saptanan olgularda ise gebelik ancak yardımcı üreme yöntemleri ile mümkün olmaktadır.
Testislerde sperm üretiminin yetersiz olduğu ve bu nedenle semen analizinde sperm bulunmayan hastalar (non-obstrüktif azospermi) için testisten ameliyatla sperm elde etme yöntemi (TESE) denenmelidir.
Kısırlık tedavisindeki en önemli gelişme olan TESE açık ameliyatla testis dokusundan sperm arama yöntemidir. Bu yöntemle testislerde sperm üretiminin olduğu küçük odakların gösterilerek, bu odaklardaki spermlerin elde edilmesi sağlanmış ve elde edilen spermler ile tüp bebek yöntemi denenerek çocuk sahibi olunabileceği gösterilmiştir (Palermo-1992). TESE daha önce testisten çok parça alma yöntemi ile yapılırken daha sonra mikroskop kullanılarak mikrodiseksiyon (mikro-TESE) yöntemi ile daha az örnek alınıp daha yüksek başarı elde edilmiştir (Schlegel-1999).
Semen analizinde sperm bulunmayan (azospermi) ve bunun testiste sperm üretimindeki yetersizlik ile ilgili olduğu bilinen hastalarda kabul gören sperm elde yöntemidir.
TESE bir cerahi girişimdir. Genel, spinal yada spermatik kord ve cildin lokal anestezisi ile yapılabilir. Testis torbası orta hattına yapılan küçük bir kesi ile her iki testise ulaşılabilir. Bir testisten veya her ikisinden örnekler alınır. Ameliyat mikroskopu altında 15-25x büyütme altında testiste sperm bulunma ihtimali yüksek olan özellikle dolgun, opak ve geniş dokulardan yeterli örnekler alınarak işlem yapılır. Sperm bulunduktan sonra yada yeterli örneklemenin yapıldığı kanaatine varıldığında operasyona son verilir. Bu işlemde elde edilen sperm ile tüp bebek denenebilir yada sperm dondurma yapılıp ilerde kullanılabilir.
Konvansiyonel TESE denilen testis dokusundan çıplak gözle bir çok parça alınması yöntemi ile sperm bulunma olasılığı %35’iken, mikro-TESE ile mikroskop altında yapılan işlem’in sperm bulma başarısı %55’e kadar çıkmıştır. Testisten sperm elde edilen vakalarda hamilelik oranı %30-40 civarındadır.
Mikro-TESE tekrarlanabilir bir yöntemdir. İlk mikro-TESE ile sperm bulunduğu takdirde tekrarlayan mikro-TESE’lerde de sperm bulma oranları yüksektir. TESE’nin tekrarlanması planlandığında 6 ay beklenmelidir. Başarısız, çıplak gözle yapılan TESE sonrası, ikinci de mikro-TESE yapılırsa %25-44 oranında sperm saptanabilir. Başarısız mikro-TESE sonrası, ikinci kez mikro-TESE yapılırsa sperm bulma oranları oldukça düşüktür (%6-10).
Mikro-TESE ve Genetik:
Semen analizinde sperm bulunmayan (azospermi) hastalarda genetik testlerde (karyotip ve Y kromozom mikrodelesyonu ) anomali oranı artmaktadır. Bu nedenle üremeye yardımcı teknikler kullanmadan önce (Tüp bebek/aşılama) bu genetik testler yapılmalıdır. Y kromozomun kısa kolunda sperm üretimi ile ilgili AZFa, AZFb ve AZFc denilen 3 bölge bulunmaktadır. Bu bölgelerin her hangi birindeki anomalide sperm üretimi değişik derecelerde etkilenmektedir. Sperm üretimi olmayan hastalarda AZFa anomalisi %5 ile en az görülürken, AZFc %65-70 ile en sık oranda görülmektedir.
AZFc bölgesindeki anomalide semende sperm bulunabilmektedir (%38). Ayrıca AZFc bölgesinde anomali saptanan hastalara yapılan mikro-TESE sonrası %50-75 oranında da sperm elde edilebilmektedir. AZFa ve AZFb bölgesindeki tam eksiklikte ise hem semende hem de TESE işlemi ile sperm bulunamaz. Y kromozom mikrodelesyonu olan erkeklerde anormal sperm yapımı haricinde herhangi fenotipik(dış görünüş) anomali rapor edilmemiştir. AZF bölgesinde mutasyonu olan erkeklerin tüp bebek ile doğacak erkek çocuklarında da bu mutasyonun daha yaygın bir şekilde geçme ihtimali vardır. Bu nedenle bu hastalardan doğacak erkek çocuklar için genetik inceleme önerilir. Fakat AZF bölgesi Y kromozomunda taşındığından kız çocukları için her hangi bir risk faktörü yoktur.
Kısır olan hastaların %3’ü, semende sperm bulunmayan hastaların ise yaklaşık %11’i Klinefelter sendromu tanısı almaktadır. Semen analizinde genellikle ciddi sperm azlığı yada hiç sperm bulunmama ile karakterizedir. Bu hastalarda genetik genellikle 47 XXY şeklindedir ve mikro-TESE işlemi ile %55 oranında testiste sperm elde edilebilir. Ayrıca testosteron düzeyi düşük olan Klinefelter hastalarında mikro-TESE öncesi testosterone düzeylerinin yükseltilmesi durumunda testiste sperm bulma oranlarının %77’lere kadar çıkabildiği gösterilmiştir.
Mikro-TESE ile sperm bulma yönteminin diğer sperm elde yöntemlerine göre en önemli üstünlüğü ameliyat sırasında mikroskop kullanımı sayesinde sperm bulma oranı ve elde edilen sperm miktarı artmaktadır. Aynı zamanda mikroskop sayesinde ameliyat sırasındaki minimal kanamalar bile farkedilip gerekli müdahale yapılabilmektedir. Böylece ameliyat sonrasında hematom denilen kan birikintilerinin olması engellenir. Ayrıca işlem sırasında daha az parça alınarak testislerin hormon üretimine olabildiğince az etki edilir.
Daha önce mikro-TESE işleminin başarı oranını etkileyen bir çok faktör olduğu bilinirdi. Özellikle, yapılan çalışmalarda hastanın hormon(FSH, inhibin b) düzeyinin ve testis hacminin sperm bulma oranında bir belirteç olmadığı anlaşıldı. İşlem başarısını etkileyen en önemli parametreler hastanın genetik testlerinin durumu, alınan testis dokusunun patoloji sonucudur. Özellikle bazı genetik bozukluklarda(AZFa,b) sperm elde etme oranı düşmektedir. Ayrıca yüksek sperm elde etme oranı için öğrenme eğrisi de gereklidir. 50 hastadan sonra sperm elde etme oranında anlamlı artış saptanmıştır.
Mikro-TESE’nin başarısında bir diğer önemli faktörde testis dokusunda sperm arama yapan embriyoloji laboratuvarının tecrübesidir.
Aynı gün hasta taburcu edilir.
Ameliyat sonucunda sperm bulunup bulunulmadığı detaylı laboratuvar incelemesi sonucunda aynı gün bildirilir (2-3 saat).
Dikişler kendiliğinden eriyeceği için alınmasına gerek yoktur.
Hastanın bir hafta boyunca suspansuar külot giymesi önerilir.
Fiziksel aktivite ve ağır kaldırmaya iki hafta boyunca izin verilmez.
Bir hafta sonra cinsel ilişkiye izin verilir.