Submitted by hasan on Tue, 02/22/2022 - 11:45
Varikosel

Varikosel testislerin etrafındaki toplardamarların genişleyerek bacaklarda olduğu gibi varisleşmesi ile ortaya çıkan klinik durumdur. Erkek kısırlığında en sık karşılaşılan düzeltilebilir sebeptir.

Varikoselin neden ortaya çıktığına dair kesin bir sonuca henüz ulaşılamamıştır. Varikoselin çoğunlukla ergenlik döneminde ortaya çıkması, 10 yaşın altında ise nadiren görülmesi cinsel organların hızlı büyümesi ile ilişkili olabileceği fikrini akla getirmiştir. Bununla birlikte obezite gibi karın içi basınc artışı olan hastalarda ve sıklıkla ayakta çalışma gerektiren meslekleri olan kişilerde (öğretmen, polis) daha sık görülmesi varikosel gelişminde birçok faktörün etkili olduğunu göstermiştir.

Toplardamarların içinde kanın akciğere doğru akışını kontrol eden kapakçıklar bulunmaktadır. Bu kapakçıkların kanın geriye doğru dönmesini engelleyemecek şekilde bozulması ile kanın geriye doğru biriktiği ve damarlarda genişlemeye neden olduğu düşüncesi varikosel gelişimindeki diğer bir teoridir.

Varikosel yapılan çalışmalarda genel populasyonda erkeklerin %15’inde, kısırlık şikayeti ile başvuran erkeklerin %19-41’inde varikosel bulunduğunu gösterilmiştir. Daha önce çocuk sahibi olduğu halde yeniden istediğinde çoçuk sahibi olamayan erkelerde ise varikosel %80 oranında görülmektedir. Varikosel genelikle sol tarafta sağa oranla daha sık görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme oranı %90 ve çift taraflı görülme oranı %9-10 iken tek başına sağ varikosel görülme oranı  ise sadece %1-2’dir.

Bu sorunun cevabı kesin olarak bilinmese de bazı yapısal faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir:

  • Sol taraftaki testisinin sağ taraftakine göre daha aşağıda olması
  • Sol testis toplardamarının karın içerisindeki organlarla olan ilişkisi ve seyrinin daha uzun ve farklı olması
  • Sol testisin toplardamarının ana toplardamara bağlanma şeklinin farklı olması

Varikosel genellikle bir belirti vermez, daha çok kısırlık şikayetiyle başvuran hastaların doktor muayenesi sırasında teşhis edilir.

Varikoseli olan hastalar;

  • Kısırlık
  • Testis ağrısı
  • Testislerin etrafında düzensiz solucan benzeri varisleşmiş damarlar
  • Testis kıvamında yumuşama ve boyutunda küçülme şikayetleri ile başvurabilirler.

Varikoselin bazı erkeklerde neden kısırlığa sebep olduğu konusunda henüz kesin bir bilgi yoktur. Ancak varikosel nedeniyle testise doğru biriken oksijen seviyesi düşük, yoğun artık madde içeren kanın testislerden uzaklaştırılamaması ve testis içerisinde ısıyı artırması nedeniyle sperm üretiminin azaldığı, sperm hücrelerinin şekil, hareket ve fonksiyonlarını etkilediği düşünülmektedir.

Varikoseli teşhis etmek nispeten basittir. Dikkatli kişiler kendi kendini muayene ederken testis üzerindeki solucan benzeri düzensizlik ve şişlikten şüphelenerek varikoseli olup olmadığını anlamak için doktora başvurabilirler ancak varikosel daha çok kısırlık şikayetiyle başvuran hastalarda doktor tarafından yapılan fizik muayene esnasında teşhis edilir. Varikosel muayenesi; hasta ayakta ve dik olarak durup doktorun direktifiyle karın içi basıncı arttıran hareketleri (öksürme, ıkınma) tekrarlarken genital bölge gözlemlenerek yapılır. Bu gözlem sırasında tespit edilen bulgulara göre varikosel derecelendirilmesi yapılmaktadır:

  • Grade 1 varikosel: Sadece karın için basını arttıran hareketler sırasında elle tespit edilebilen varikosel
  • Grade 2 varikosel; Sadece karın içi basıncı artıran hareketler sırasında damarların belirgin olarak gözle görünür hale geldiği varikosel
  • Grade 3 varikosel; Karın içi basıncı artıran hareketler yapmadığı halde damarların belirgin şekilde görünür olduğu varikosel

Varikosel teşhisinde fizik muayene dışında ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Ancak muayeneyi güçleştiren durumlarda örneğin, testisleri skrotumun üst tarafında olan hastalarda, muayeneyi zorlaştıran fiziksel özellikleri (şişmanlık, hidrosel, testis hassasiyeti) olan hastalarda tanı için testislere yönelik Doppler ultrasonografi yapılabilir.

Varikosel tanısı konulan her hastaya tedavi önerilmemektedir. Doğru hastayı başarılı şekilde tedavi edebilmek için hasta yaşı, başvuru şikayetleri, fizik muayene bulguları ve hasta beklentileri değerlendirilerek, tedavi gerektiren ve gerektirmeyen varikosel hastalarının ayırt edilmesi oldukça önemlidir. Varikosel tedavisinde en etkili çözüm mikroskopik cerrahi yöntemledir. Doğru hasta seçiminden sonra; mikroskop eşliğinde 8-10 kat büyütme kullanılarak kasık bölgesine yapılan kesiden varisleşmiş toplardamarlar bağlanıp kesilerek ameliyat gerçekleştirilmektedir. Tecrübeli ellerde testis atardamarları ve lenf damarları korunarak yapılan cerrahiler sonrasında nüks ve komplikasyon (hidrosel, testis atrofisi) oranları oldukça düşük seyretmektedir. Ancak mikroskop kullanılmadan yapılan cerrahilerde veya cerrahi dışı tedavi yöntemlerinde nüks ve komplikasyon oranları daha yüksek, bu nedenle başarı oranları nispeten daha düşük olabilmektedir.

Bu nedenle Avrupa Üroloji Derneği tarafından varikosel tedavisinde mikroskopik cerrahi yöntemlerin uygulanması önerilmektedir. Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu mikroskobik varikosel cerrahisindeki binlerce hastalık tecrübesi ile sağladığı yüksek başarı ve hasta memnuniyetinin yanı sıra uluslararası meslek örgütlerinin her yıl yayınladığı “Varikosel Tedavi Kılavuzu” na da yazar olarak önemli katkılar sağlamaktadır.

Cerrahi tedaviden sonra hastalar genellikle bir gün hastanede kalmakta, 7-10 gün sonra yara iyileşmesinin kontrolü için çağrılmaktadır. Hastalara dört hafta cinsel ilişkiden ve 3 ay süreyle ağır fiziksel aktivitelerden uzak durmaları önerilmektedir.

Tedavi gerektiren varikosel hastalarını iki gruba ayırabiliriz:

  • Ergenlik döneminde başvuran varikosel hastaları: Ergenlik döneminde varikosel görülme sıklığı %11’dir. Bu dönemde hastaların yaklaşık %10’unda varikosele bağlı testis boyutlarında küçülme ve testis kıvamında yumuşama saptanmaktadır. Günümüzde varikosel olan tarafta testis boyutunun takiplerde %10’dan fazla küçülmesi veya iki destis hacmi arasında %20’den fazla fark olması ergenlik döneminde en çok kabul edilen tedavi endikasyonudur. Tanı esnasında testislerin eşit ve normal kıvamda olması durumunda yılda bir kez fizik muayene ve testis hacimlerinin ölçümü ile hastaların takip edilmesi yeterlidir.
  • Erişkin dönemde başvuran varikosel hastaları: Kısırlık şikayeti ile başvuran, varikosel dışında bu durumunu açıklayacak başka bir hastalığı bulunmayan, en az iki kere yapılan semen analizinde bir veya daha fazla parametrede (sperm sayısı, konsantrasyonu ve sperm hareketliliği) düşüklük saptanan ve fizik muayenede tespit edilebilen varikoseli olan erkekler tedavi için uygun hasta adaylarıdır. Bununla birlikte daha önce varikosel ameliyatı olmasına rağmen kısırlık şikayeti devam eden, en az iki kere yapılan semen analizinde bir veya daha fazla parametrede düşüklük saptanan, karın içi basıncı artıran manevralar esnasında yapılan testise yönelik Doppler ultrasonografide >3mm’den geniş ve içindeki kanın geri kaçışı (reflü) görülen toplardamarların izlendiği hastalar da cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Testis ağrısı cerrahi sonrası %48-90 oranında düzelmektedir. Başarı oranlarındaki geniş aralık nedeniyle sadece testis ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların tedavi edilmesi konusunda fikir birliği sağlanamamıştır, ancak günümüzde doğru hasta bilgilendirilmesi ile önerilebileceği kabul edilmektedir. Kısırlık şikayeti ile başvuran, semen parametreleri normal, fizik muayenede tespit edilemeyen ancak testise yönelik Doppler ultrasonografide saptanan varikoselin (Subklinik varikosel) ise tedavi endikasyonu yoktur.

Varikosel ameliyatı sonrası üçüncü ayda hastalara semen analizi yaptırmaları önerilmektedir. Tecrübeli ellerde yapılan varikosel cerrahisi sonrasında semen parametrelerinde %60-80 oranında düzelme izlenmekte ve %40-60 oranında başarılı gebelik sağlanmaktadır.